Algemene voorwaarden

Drs. Y.I.J. Ludwig
Hoefstraat 33 2311 PP Leiden
T: 06 12775094
www.psypact.nl
yvonneludwig@psypact.nl
Registratie NFG 5809236765
Registratie RBCZ 809457R
AGB-code 94-009484
AGB-code praktijk 94-57877

Drs. S. van der Hulst
Schipholweg 103 … Leiden
T: 06 54386860
www.psypact.nl
sabinevanderhulst@psypact.nl
Registratie NFG 7104067255
Registratie RBCZ 809858R
AGB-code 94-011270
AGB-code praktijk 94-57925

Behandelovereenkomst / algemene voorwaarden
Dit formulier dient voorafgaand aan een behandeling door zowel cliënt als hulpverlener te worden ondertekend. Eén exemplaar is voor de cliënt en één exemplaar dient de hulpverlener in het dossier van de cliënt op te bergen.

WGBO Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld:

    • – recht op informatie;
    • – toestemmingsvereiste voor een behandeling;
    • – de plicht om een cliëntendossier aan te leggen;
    • – Recht op inzage door de cliënt in dit dossier;
    • – Geheimhouding van cliëntgegevens.

Beroepscode en Tuchtrechtregistratie van de NFG Alle hulpverleners, aangesloten bij de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg, zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode en Tuchtrechtregistratie van de NFG. Wanneer de hulpverlener – in het kader van een andere therapie, waarin hij geschoold is – het nodig of nuttig acht van deze regelgeving van de Beroepscode en Tuchtrechtregistratie af te wijken, dient hij dit in overleg te doen met de cliënt.

Algemene voorwaarden
Praktijktarieven Particulieren:
• Individueel consult (45 minuten) € 95,00
• Relatietherapie (60 minuten) € 125,00
• Telefonisch consult bij bestaande behandelrelaties (15 minuten) € 25,00
• Mail consult bij bestaande behandelrelaties € 25,00
Annuleringsregeling
• Bij absentie zonder berichtgeving en bij afzegging minder dan 24 uur van tevoren wordt het volledige gesprekstarief in rekening gebracht.
• Bij een no-show wordt na 15 minuten na de afgesproken tijd, de sessie gecanceld en in rekening gebracht.
• De annulering kan uitsluitend op maandag t/m vrijdag tijdens kantooruren (8.30 uur-17.00 uur) worden doorgegeven. Annuleringen doorgegeven buiten kantooruren, op zaterdag en op zon- en feestdagen worden niet geaccepteerd als binnen de termijn van 48 uur. Telefonisch contact, een ingesproken boodschap of een e-mail gericht aan de praktijk worden, binnen kantooruren als geldige annulering geaccepteerd.
Betalingsvoorwaarden
• Indien de betaling niet tijdig, binnen de op de factuur vermelde termijn vanaf dagtekening van de factuur, ontvangen is, ontvangt de cliënt een eerste aanmaning met een verhoging van het nog verschuldigde bedrag met € 10,- wegens administratiekosten. Indien Co.tact Consultancy of JenS Psychologisch adviesbureau eventueel nog verdere aanmaningen verstuurt, dan worden de administratieve kosten in rekening gebracht, namelijk € 40,- per aanmaning.
Klachtenprocedure
• Wanneer u een klacht heeft kunt u terecht bij het NFG (www.denfg.nl)
Afsluiting dossier
• Wanneer er, zonder dat het is besproken, twee maanden geen contact of afspraak is geweest wordt het dossier gesloten. Het dossier wordt voor een termijn van 15 jaar bewaard. Op verzoek van cliënt is het dossier in te zien.

Indien een afspraak is gemaakt ontvangt u de volgende behandelovereenkomst via de mail

Privacy
De cliënt is geïnformeerd over het vastleggen van zijn of haar persoonsgegevens in de behandelovereenkomst en cliënten dossier (welke 15 jaar wordt bewaard) en geeft hier wel / niet* toestemming voor.
De cliënt geeft wel / niet* toestemming om zijn/ haar persoonsgegevens te gebruiken voor toesturen van nieuwsbrieven / aanbiedingen / anders, nl: ……………….

Informatie
De cliënt stelt het wel / niet* op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist of collega- hulpverlener wordt ingewonnen.
Anders, nl:

Verslag
De cliënt stelt het wel / niet * op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts en / of collega-verwijzer.
Anders, nl:

Betaling
Per individuele sessie te voldoen: € 95,00 (factuur volgt na elke 2e sessie)
Per relatietherapie sessie te voldoen: € 125,00 (factuur volgt na elke 2e sessie)

Gegevens van de cliënt

Achternaam:
Roepnaam:
Voorletters:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon:

E-mail:

1. Waaruit bestaat de hulpvraag?
2. Indien er sprake is van een klacht, hoelang heeft u deze klacht? Sinds (datum):
3. Welke artsen heeft u geraadpleegd? S.v.p. met naam en specialisatie(s)
4. Indien bekend, wat is de diagnose van de huisarts / specialist?
5. Wat zijn de adviezen van uw huisarts / specialist?
6. Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe?
7. Bent u momenteel onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling? Ja / nee *
8. Welke alternatieve /additionele therapieën heeft u voor deze klacht(en) naast de reguliere al gevolgd?
9. Andere opmerkingen / nadere informatie (eventueel onder vermelding van bijlagen):

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt c.q. ouder(s) en/of verzorgers.

Datum:

Plaats:

Naam hulpverlener:

Handtekening cliënt**:

** Cliënten vanaf 12 jaar zijn verplicht om een handtekening te zetten. Indien cliënt jonger is dan 18 jaar, tevens de handtekening van ouder(s) en /of verzorger(s).
Aanwezigheid bij behandeling
Indien cliënt minderjarig is dienen ouders en/of verzorgers aanwezig te zijn bij de behandeling. Wanneer ouders en /of verzorgers ermee instemmen dat de behandeling zonder hun aanwezigheid plaatsvindt, dienen zij hiervoor hun handtekening te zetten:
Naam ouder(s) en/of verzorger(s):
Handtekening(en):